venerdì 30 novembre 2007
Interventi.
di Sergio Muntoni
Che l'umanità sia sempre più colpita dalle malattie croniche non trasmissibili (cardiovascolari, obesità, diabete, tumori maligni) è un fatto incontestabile e preoccupante, nei cui confronti l'unica difesa è la prevenzione. Infatti, i progressi terapeutici disgiunti dalla prevenzione, riducendo la mortalità ma non la morbilità, contribuiscono a creare una Società cronicamente ammalata e progressivamente più costosa, dato che le spese sanitarie sono proporzionali alla prevalenza (cioè al numero di soggetti ammalati) ed all'invecchiamento della popolazione [1]. E, infatti, dal 1994 al 2003 la prevalenza di malattie cardiovascolari è aumentata [2, 3] e così anche la spesa sanitaria [4]. Ciò è dovuto all'interazione tra fenomeni complessi.
La consapevolezza dei benefici della rivoluzione nella cura della salute ha portato ad un enorme aumento della richiesta di prestazioni, innescando una spirale di costi che si avvia a diventare insostenibile anche per i paesi sviluppati [5, 6]. «I miracoli della moderna medicina crescono più delle risorse pubbliche per finanziarli» [7]. Continuando di questo passo, per le sole malattie cardiovascolari fra 10 anni il Sistema sanitario italiano andrà in tilt [8] e quello statunitense aumenterà le spese del 30%, raggiungendo il 5,9% del Prodotto Interno Lordo [4].
Il fenomeno è dovuto al calo della mortalità [9] disgiunto dal calo della prevalenza [2, 3], che invece è in aumento. Infatti, quando la medicina curativa non è adeguatamente affiancata dalla prevenzione delle malattie e promozione della salute, si crea, al di fuori di qualsiasi intenzione, una Società cronicamente ammalata, in cui un'elevata percentuale di sopravvissuti ha bisogno di essere seguita con esami e trattata con farmaci, spesso costosi, facendo aumentare la spirale dei costi [1].
Negli Stati Uniti dal 1980 al 2000 le morti coronariche sono diminuite di 341.745 unità (circa il 40% in meno), nonostante un incremento di 26.000 morti da cardiopatia ischemica per obesità, oltre a 33.500 per aumentata prevalenza del diabete, per un totale di quasi 60.000 morti. In assenza di questi, i quasi 342.000 salvati dal decesso sarebbero stati circa 400.000. Circa la metà delle morti evitate è frutto di terapie medico-chirurgiche, mentre l'altra metà è da attribuire alla riduzione dei fattori di rischio [9].
Se esaminiamo questi dati epidemiologici in funzione del loro costo, notiamo:
Pertanto, la spesa sanitaria aumenta fortemente per ¾ dei sopravvissuti e cala solo per ¼.
Gli esperti affermano che la prevenzione delle malattie e la promozione della salute richiedono strategie che comportano anche la riduzione dei costi: gli individui divengono più sani e la Società risparmia denaro [10].
La prevenzione cardiovascolare ha fornito il modello valido anche per la prevenzione delle altre malattie croniche [11], individuando le due strategie di cui si è già detto: quella individuale (che si rivolge ai soggetti ad alto rischio e comprende anche la prevenzione secondaria) e quella di popolazione (che è diretta a tutti gli individui, sani o malati). Quest'ultima oltre che efficace è poco costosa e si identifica con la promozione della salute, intesa come stato di benessere fisico, mentale e sociale [12] e, come tale, esce dal campo medico per collocarsi in quello politico. «Le cause primarie delle malattie sono soprattutto economiche e sociali. Medicina e politica non possono e non dovrebbero esser tenute separate» [13].
Man mano che aumentano le nostre conoscenze, appare sempre più chiaro lo stretto rapporto che esiste tra obesità, diabete, malattie cardiovascolari e tumori maligni. Che ciascuna di queste patologie abbia una forte base genetica è fuor di dubbio. Ma perché esse si manifestino è decisivo il fattore ambientale, che è comune alle diverse malattie: esso determina il 70% di cancro del colon e di ictus cerebrale, l'80% di malattie coronariche, il 90% di diabete di tipo 2 [14].
Le differenze nella comparsa di malattie croniche fra le società tradizionali e quelle industrializzate scompaiono con l'occidentalizzazione delle prime, dimostrando che le differenze genetiche non sono la prima causa della disparità [15]. La più grande epidemia della storia dell'uomo (obesità, diabete, malattie cardiovascolari, tumori maligni, cirrosi epatica, insufficienza renale terminale), sostanzialmente legata ad alimentazione ipercalorica ed inattività fisica, ha per base comune l'insulino-resistenza [16], dalla quale derivano le succitate malattie che affliggono l'uomo moderno [17-19].
Che cosa si fa in Sardegna per affrontare questo disastro? Nel Piano Regionale della Prevenzione 2005-2007 si adottano soluzioni che comportano aumento della spesa sanitaria e non si adottano soluzioni razionali che la riducono.
Negli anni '90 del secolo scorso la Sardegna fu la prima regione italiana (seguita dopo un anno dal Friuli-Venezia Giulia) a lanciare una Campagna di prevenzione cardiovascolare e promozione della salute: la Campagna ATS-Sardegna, che adottava le due strategie individuale e di popolazione [20]. Grazie a quest'ultima, che raggiunse tutte le famiglie della Sardegna e tutti i Circoli dei Sardi nel mondo ad un costo irrisorio, si ottenne in pochi anni l'inversione del rischio cardiovascolare [21].
L'iniziativa, pur promossa da un medico esperto, era autorevolmente guidata e finanziata dalla Giunta regionale sarda, proprio come raccomandato e riconosciuto dall'O.M.S. in una lettera di congratulazioni al prof. Muntoni [22]. Nel 1993 ebbe luogo nella sede romana del C.N.R. un convegno congiunto CNR-Regione Sardegna, promosso dallo scrivente per l'analisi dei programmi europei di prevenzione, nel corso del quale l'allora ministro italiano della Sanità attribuì alla Sardegna il ruolo di Regione trainante nel campo della prevenzione comunitaria in Italia [23].
La campagna venne interrotta prematuramente per l'intervento di un gruppo di medici e politici regionali ostili alla prevenzione comunitaria [1], proprio come avviene dove esistono potenti gruppi portatori di interessi particolari [10].
Dopo due consecutivi progetti regionali triennali, finalizzati alla prevenzione sul territorio delle malattie croniche non trasmissibili con l'utilizzo di figure professionali non ancora occupate, il 20 giugno 2005 lo scrivente presentava all'Assessorato regionale dell'Igiene e Sanità e dell'Assistenza Sociale, per conto dell'Istituzione di Ricerca MURST 71980 YAT che aveva realizzato i precedenti progetti, e con l'avallo di un comitato scientifico composto da Baule, Menotti, Muntoni e Schwandt, una dettagliata proposta di rilancio di una Campagna di educazione e prevenzione estesa all'intera Sardegna, presentabile come modello al resto d'Italia, capace di ridurre la frequenza di malattie croniche e la spesa sanitaria. La proposta venne respinta.
Nello stesso tempo, l'Assessorato incentivava iniziative che comportano sensibili aumenti di spesa (trapianti d'organo, alta chirurgia, diagnostica e terapia delle malattie cardiovascolari come l'angioplastica, gli stent “bare metal” e “drug eluting”, i bypass, il trattamento del diabete di tipo 2 con nuovi farmaci). Tutte queste iniziative sono sacrosante se, oltre ad essere attuate nel rispetto delle corrette indicazioni, sono affiancate dalla prevenzione comunitaria (strategia di popolazione), che controbilancia l'aumento della spesa sanitaria. Il divario tra donatori e riceventi nei trapianti d'organo va ridotto non solo con incentivi alle donazioni, ma anche con la diminuzione del numero dei riceventi.
Di fronte a questo quadro, l'Assessorato regionale dell'Igiene e Sanità e dell'Assistenza Sociale si guarda bene dal cogliere l'occasione di rilanciare un programma di prevenzione delle malattie croniche non trasmissibili, di promozione della salute e di tutela dell'ambiente: programma già collaudato, di bassissimo costo e capace di invertire, ancora una volta, il preoccupante aumento del rischio di malattia e della spesa sanitaria nella popolazione sarda.
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